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Les médicaments

Comprimés

La metformine améliore l’action de l’insuline (celle produite par le pancréas ou celle que vous injecterez) et réduit la production nocturne de glucose par le foie, diminuant par voie de conséquence la glycémie à jeun. Elle ne cause pas d’hypoglycémie, mais certaines personnes peuvent présenter des douleurs d’estomac ou des diarrhées. Ces effets secondaires peuvent être facilement évités en augmentant progressivement la dose et en prenant le médicament pendant ou juste après les repas. Ce traitement est le maître achat en cas d’excès de poids car la metformine ne fait pas grossir. Cette molécule semble réduire également la fréquence des maladies cardiovasculaires.

Les sulfamidés (ou sulfonylurées, SU) ainsi que les glinides stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas. Ils peuvent parfois causer une hypoglycémie, surtout en cas de repas insuffisant, si on consomme trop d'alcool ou lors d’un effort physique important. Étant responsables d’une petite augmentation de poids, on privilégie leur utilisation chez des sujets minces.

Les glinides (comme le répaglinide) stimulent la sécrétion d’insuline. Le mécanisme est légèrement différent de celui des sulfamidés. Leur avantage réside dans une action plus incisive et plus courte que les sulfamidés associée à un risque plus faible d’hypoglycémie. Les glinides sont conseillés en cas d’élévation importante de la glycémie après les repas ou lorsque les horaires et la composition en glucides des repas varient fort d’un jour à l’autre.

Les thiazolidinediones (TZD) améliorent également l’effet de l’insuline au niveau des tissus périphériques. Elles conviennent également aux personnes en excès de poids, quoiqu'elles puissent faire un peu grossir et favoriser la rétention d'eau. Les TZD sont commercialisées en Belgique depuis 5 ans, mais leur utilisation avec l’insuline n’est pas remboursée.

L’acarbose réduit l’absorption intestinale de glucose, de sorte que l’élévation de la glycémie sera plus lente et moins ample. Une partie des glucides ingérés reste donc dans le tube digestif, ce qui peut entraîner leur fermentation avec pour symptômes une sensation de ballonnement ou des diarrhées. Ceci peut être évité en débutant le traitement par des doses faibles qui seront progressivement majorées. La puissance de l’acarbose est moindre que celle des autres médicaments, et il est souvent associé à des sulfamidés. Dans notre pays, l’acarbose n’est pas remboursé.

Il existe enfin d’autres types de comprimés, notamment des associations fixes entre sulfamidés et metformine ou metformine et TZD. De plus, vous devez savoir que les SU, la metformine ou les TZD sont vendus sous différents noms (de marque ou génériques). Vous pouvez toujours consulter la notice du médicament qui vous est prescrit pour vérifier à quelle classe appartient votre traitement.

Si vous utilisez des comprimés, votre médecin contrôlera régulièrement la fonction de vos reins et de votre foie. Certains traitements peuvent en effet influencer ces fonctions, ou leur élimination peut être réduite si le foie ou les reins ne fonctionnent pas bien. Les antidiabétiques oraux ne peuvent pas être utilisés durant la grossesse.

Il faut également garder en tête que dans la plupart des cas, ces médicaments doivent être interrompus ou en tous cas adaptés en terme de dosage avant un examen médical ou une intervention chirurgicale. Il faut donc toujours bien prévoir ce type de situation et prévenir les médecins (en particulier les anesthésistes et les chirurgiens) en charge de ces examens médicaux afin que les adaptations adéquates soient réalisées en conséquence.

L'insuline

Un certain nombre de patients devront tôt ou tard recourir à l'insuline pour leur traitement. Il ne s'agit pas tant d'une 'malchance' que d'une conséquence possible de l'évolution de la maladie vers un épuisement de la production d'insuline par le pancréas. Il existe différentes sortes d'insuline, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. A nouveau, c'est le travail de votre médecin et de l'équipe soignante de vous aider et vous guider dans la mise en oeuvre de ce type de traitement.

L’insuline sera associée au traitement lorsque, malgré l’amélioration de l’hygiène de vie et l’utilisation des comprimés, l’équilibre du diabète reste insatisfaisant. Dans ce cas, l’HbA1c est souvent supérieure à 8%, voire plus. Vous devez savoir que le recours à l’insuline est fréquent dans le traitement du diabète de type 2 car après plusieurs années, les comprimés perdent de leur efficacité. Ceci concerne quasiment un tiers des patients.

Le choix du type d’insuline et du schéma de traitement initial (de 1 à 2 injections par jour) dépend notamment du moment de la journée où la glycémie est la plus élevée, par exemple le matin ou en fin de journée. La dose initiale est faible et est augmentée progressivement jusqu’à ce que la glycémie soit à nouveau sous contrôle. Le suivi de la glycémie peut d’ailleurs être effectué par vos soins à la maison au moyen d’un lecteur de glycémie (auto-surveillance ou auto contrôle). Si vous n'effectuez pas encore systématiquement ces contrôles, le passage à l’insuline constitue une bonne occasion de vous y mettre ! Le traitement par insuline implique, comme pour les comprimés, une alimentation régulière pour éviter les hypoglycémies.

Une prise de poids limitée est possible en début de traitement. Lorsque votre diabète est mal équilibré, vous perdez du sucre dans les urines, donc des calories. L’amélioration du contrôle entraîne donc un arrêt de cette perte calorique, et donc un regain de poids. Mais ne vous découragez pas, car si le phénomène reste limité, il illustre l’amélioration du contrôle de votre diabète. Dites-vous bien que vos reconstituez vos muscles et pas de la graisse ! Chez les personnes en excès de poids, on poursuivra le traitement par metformine car elle améliore l’effet de l’insuline et exerce un effet favorable sur le cœur et les vaisseaux. Il faudra parfois réduire quelque peu les doses d’insuline si on décide de combiner les deux traitements.

Administration de l’insuline

L’insuline est généralement injectée dans la graisse sous-cutanée, mais elle peut aussi être administrée via une petite pompe ou directement dans une veine.

Différentes voies de recherche tentent actuellement de trouver d’autres modes de délivrance de l’insuline. On annonce par exemple pour 2007 l’arrivée de l’insuline inhalée. Cette administration se fera au moyen d’un inhalateur qui permet d’inhaler l’insuline par la bouche et donc par les voies pulmonaires. Quoique cette forme d’insuline soit déjà disponible aux Etats-Unis, il ne faut pas s’attendre à une utilisation large dans notre pays avant quelque temps.

On injecte l'insuline dans le tissus sous-cutané au moyen d’une seringue ou, plus aisément, d’un stylo injecteur pas plus grand qu’un stylo à plume. Il vous suffit alors de changer la cartouche d’insuline lorsqu’elle est vide. Des stylos jetables, pré remplis d’insuline, sont également disponibles.

Beaucoup de personnes ne s’imaginent pas pouvoir s'injecter l'insuline elles-mêmes. Moyennant un petit entraînement, la toute grande majorité des patients découvre que cela se révèle en fait beaucoup moins difficile que prévu et le traitement devient routinier.

L’utilisation d’aiguilles extra-fines permet des injections quasi indolores. L’infirmier (ère) d’éducation vous enseignera la technique des injections. Vous choisirez ensemble le stylo qui vous convient le mieux. On vous précisera dans quelles parties du corps il faut s'injecter, et comment le faire sans que cela ne fasse mal tout en évitant des gonflements de la peau. On choisira avec vous des aiguilles de longueur adaptée à l’épaisseur de votre peau, de sorte que l’insuline soit injectée sous la peau, et non dans la peau elle-même ou dans le muscle. Lors d’une grossesse, l’administration d’insuline au moyen d’une pompe externe reliée à une aiguille sous-cutanée permet de réguler la glycémie de manière encore plus précise. La pompe débite en continu de l’insuline rapide. Elle peut être programmée pour administrer un débit de base, et des doses supplémentaires (bolus) au moment des repas. Les diabètes très instables (heureusement fort rares, surtout dans le diabète de type 1) peuvent également être corrigés de la sorte.

Technique d’injection
Les injections d’insuline se font de la manière suivante :

Agitez le stylo plusieurs fois en le retournant pour bien mélanger le contenu de la cartouche (jusqu'à 20x pour les insulines pré mélangées)
Mettez en place une nouvelle aiguille sur le stylo
Réglez le nombre d’unités à injecter au moyen de la bague de sélection
Purgez l’aiguille en éliminant une ou deux unités
Introduisez d’un geste bref l’aiguille dans la peau, perpendiculairement à celle-ci, en maintenant la peau de l’autre main
Enfoncez le bouton d’injection jusqu’en fin de course
Attendez 10 secondes avant de retirer le stylo et l’aiguille. Si une petite quantité d’insuline fuit, cela n’est pas grave.

Comme nous l’avons vu, les différents types d’insuline ainsi que les schémas d’injection sont nombreux. Il reviendra à votre médecin de les adapter et de les moduler en fonction de l’évolution de la maladie.

Comment conserver son insuline?

On recommande de maintenir son stylo d’insuline à température ambiante et les réserves (cartouches ou flacons supplémentaires) au frigo, dans le bac à légumes.

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Valeurs idéales

Que signifie le terme «valeurs idéales» ? Vos valeurs idéales personnelles correspondent à toute une série de constatations et de mesures (comme le poids ou l’HbA1c) que vous et vos médecins souhaitez maîtriser. Les valeurs idéales générales ont été déterminées à l’issue de grandes études incluant un grand nombre de patients. Celles-ci permettent de définir quelles valeurs cibles doivent être atteintes pour éviter, retarder ou limiter les différentes complications du diabète. Les valeurs idéales personnelles sont souvent similaires aux valeurs générales, mais pas toujours. Nous illustrons ceci au moyen de deux exemples :

Imaginons que vous soyez un homme diabétique de 50 ans, traité par metformine et deux injections d’insuline par jour. Votre objectif est donc d’atteindre une HbA1c inférieure à 7%. Dans ce cas, le risque est en fait de faire des hypoglycémies. Mais comme vous êtes chauffeur de bus, vous ne pouvez vous permettre de présenter des hypoglycémies durant votre service. Vous pouvez alors discuter avec votre médecin pour qu'il adapte le traitement de manière à viser un objectif un peu moins sévère, soit une HbA1c aux alentours de 7,5%.
Vous pourriez également être une femme de 70 ans, pesant 83 kg pour une taille de 1m70. Votre indice de masse corporelle (ou IMC) est donc de 29 kg/m2 alors que l’idéal est une valeur maximale de 25 kg/m2. Ceci correspond à un poids de 72 kg. Devez-vous perdre 11 kg pour autant ? Il serait plus réaliste de fixer une perte de poids de 5 à 10%. Si vous choisissez de perdre 7 kg durant les 6 prochains mois, votre BMI descendra à 26,5 kg/m2, ce qui n'est déjà pas si mal !

Votre équipe de diabétologie utilise donc comme références les valeurs idéales générales, mais celles-ci peuvent être adaptées à des situations particulières. Vous pouvez consigner vos valeurs personnelles dans votre passeport du diabète. Celles-ci correspondent à l'objectif que vous vous êtes fixé et que vous voulez atteindre, étape par étape en fixant des objectifs réalistes tels que définis dans le chapitre « Style de vie ».

Aperçu des contrôles

Contrôle de la régulation glycémique

Vous n’ignorez pas comment on mesure le poids ou la tension artérielle. Mais comment évalue-t-on l’équilibre du diabète ? En mesurant tout d’abord le taux de glucose sanguin. Cette mesure peut être réalisée chez le médecin traitant, au laboratoire ou en effectuant vous-même des mesures d'auto surveillance à domicile. La glycémie est exprimée en milligrammes par décilitre (mg/dl). La glycémie mesurée à un moment donné n’est cependant qu’un instantané de la situation. On peut également mesurer au laboratoire l’hémoglobine glyquée (ou HbA1c). Sa valeur reflète la moyenne des glycémies des 6 à 8 dernières semaines. Il s’agit donc d’une mesure de la qualité de la régulation glycémique.

Un diabète sera considéré comme bien équilibré si la valeur d’HbA1c est inférieure à 7%.

Si cet objectif est atteint, ceci n’empêche pas que vous puissiez présenter une alternance de glycémies basses avec des valeurs plus élevées.

Si l’HbA1c se situe entre 7 et 8%, le diabète sera considéré comme « moyennement » équilibré. Il faudra alors essayer d'améliorer la situation en agissant de manière appropriée. Parfois, l’objectif de traitement est de se contenter d’une HbA1c à 8%, par exemple chez des patients plus âgés ou souffrant d’une maladie dont la gravité prime sur l’équilibre du diabète.

Le diabète sera considéré comme mal équilibré si les glycémies sont continuellement élevées avec une HbA1c supérieure à 8%. Il faudra alors prendre des mesures drastiques pour corriger cette situation, notamment en adaptant le traitement.

Un patient présentant des glycémies trop basses de manière fréquente (hypoglycémies) peut avoir une très bonne HbA1c. Il s’agit néanmoins d’une situation anormale qui mérite correction, et on peut considérer que le diabète est aussi mal réglé.

L’HbA1c est également utilisée pour comparer des groupes de patients entre eux. Il est ainsi établi que ceux présentant une HbA1c élevée ont plus de risque de développer des complications à terme.

Contenu des contrôles

Les contrôles trimestriels vous permettront de discuter de votre autogestion au quotidien du diabète, de poser des questions ou d'aborder des problèmes que vous avez rencontrés

Lors du bilan annuel, des examens plus approfondis seront réalisés. Ils sont orientés vers la détection des facteurs de risque et des complications. Mais en cas de plainte, n’attendez pas ces contrôles annuels pour en parler à votre médecin. Ces contrôles annuels sont la plupart du temps programmés par votre médecin. Le bilan annuel comprend différentes parties que nous allons passer en revue.

L’interrogatoire : on vous interrogera sur votre autogestion (y compris les habitudes de vie) ainsi que sur certaines plaintes qui peuvent donner des indications sur l’apparition de l’une ou l’autre complication. Vos connaissances et votre compréhension de la maladie seront également réévaluées.
L’examen physique : on mesurera le poids, la tension artérielle et le tour de taille. L’état de vos pieds, de vos artères et de vos nerfs sera également évalué. Chez les patients traités à l’insuline, les sites d’injection seront inspectés.
Discussion des résultats de l'auto surveillance glycémique (si réalisée) : l’analyse des résultats obtenus permettra de répondre à certaines questions, telles que « Pourquoi votre glycémie était-elle élevée à ce moment là ? », ou encore « Comment expliquer cette hypoglycémie et qu’avez-vous fait pour y remédier ? »
Contrôles sanguins et urinaires au laboratoire : différentes analyses seront réalisées : mesure de la glycémie, de l’HbA1c, des graisses sanguines, de la fonction rénale et de l’excrétion urinaire de protéines. D’autres analyses plus poussées sont parfois nécessaires.
Contrôle ophtalmologique : le fond d’œil est examiné une fois par an. On vérifie donc que le suivi soit effectué à temps après avoir pris connaissance des derniers résultats disponibles.

En résumé, toutes ces informations seront discutées avec vous. Le plan de traitement peut être réorienté à cette occasion, avec rectification des objectifs et du traitement si nécessaire.

Pour bien analyser l'évolution de votre diabète, nous vous conseillons de consigner les différents résultats obtenus lors de ces bilans dans votre passeport du diabète.